| 寄 付 申 込 書 |
| 年 月 日 |
〒108-0022 東京都港区海岸3-26-1 バーク芝浦
公益社団法人日本臓器移植ネットワーク
理事長 門田 守人
御住所
御芳名
御代表者
御取扱者部署名
御取扱者名
御電話番号
御振込期日 年 月 日頃振込 |
| 金 円也 |
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当社団ホームページへのお名前の掲載について
□ 希望する
□ 希望しない
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寄付金 ■お振込先銀行
| 銀行名 |
みずほ銀行 |
| 支店名 |
虎ノ門支店 |
| 預金種目 |
普通預金 |
| 口座番号 |
1779352 |
| 名義人 |
シャ)ニホンゾウキイショクネットワーク
公益社団法人日本臓器移植ネットワーク
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